هوانوردی، با وجود پیچیدگی‌های فنی و حجم بالای عملیات، همچنان یکی از ایمن‌ترین روش‌های حمل‌ونقل در دنیاست. اما در این سیستم پیچیده، هرگونه نقص، اشتباه یا اختلال کوچک می‌تواند در شرایط خاص به رویداد یا سانحه‌ی جدی پروازی منجر شود.
در آموزش‌های حرفه‌ای آموزشگاه هوانوردی پرسان، مطالعه‌ی دقیق سوانح گذشته نه به‌عنوان تاریخ، بلکه به‌عنوان منبع واقعی برای درک رفتار انسانی، تحلیل فنی و اصلاح ساختار تصمیم‌گیری در کابین آموزش داده می‌شود.
۱. تعریف استاندارد سانحه هوایی (Aviation Accident)
تعریف رسمی از نگاه ICAO (Annex 13):
“An accident is an occurrence associated with the operation of an aircraft which takes place between the time any person boards with the intention of flight until all such persons have disembarked, and in which:
A person is fatally or seriously injured,
The aircraft sustains damage or structural failure,
The aircraft is missing or completely inaccessible.”
طبق تعریف رسمی ICAO Annex 13، حادثه هوایی عبارت است از:
«هر رویدادی که در فاصله‌ی بین زمانی که فردی با قصد پرواز سوار هواپیما می‌شود تا زمانی که آخرین نفر پیاده می‌شود، رخ دهد و منجر به جراحت جدی، مرگ، خسارت به هواپیما، یا مفقود شدن کامل آن شود.»
این تعریف بسیار مهم است، زیرا بسیاری از دانشجویان خلبانی، تنها سقوط را سانحه تلقی می‌کنند. در حالی‌که حتی برخورد کوچک روی باند یا جراحت شدید یک مسافر در کابین نیز طبق تعریف ICAO یک “Accident” است. در پرسان، دانشجویان می‌آموزند که حتی رویدادهای سطح پایین، مثل لمس زمین با نرخ نزول بالا می‌تواند منجر به ثبت سانحه در گزارش ICAO شود و این روی سابقه اپراتور و شرکت هواپیمایی نیز تأثیر دارد.
۲. تمایز بین Accident، Incident و Serious Incident
| طبقه‌بندی | شرح دقیق | مثال قابل فهم |
| Accident | مرگ یا جراحت، خسارت فیزیکی شدید، یا مفقودی هواپیما | سقوط، برخورد با زمین، آتش گرفتن موتور |
| Serious Incident | نزدیک به سانحه، با احتمال بالای وقوع حادثه | ورود اشتباهی به باند فعال، از دست رفتن سیستم حیاتی در تقرب |
| Incident | هر انحراف از عملکرد نرمال که کنترل شود | هشدار GPWS، تماس با پرنده، قطع برق موقت در کابین خلبان |
در پرواز حرفه‌ای، پیشگیری از Accident از طریق مدیریت مؤثر Incidentها و تشخیص Serious Incidentها امکان‌پذیر است. یک خلبان ماهر باید نشانه‌ها را زود تشخیص دهد، حتی اگر هنوز حادثه‌ای روی نداده باشد.
۳.مدل‌های تحلیل علل سوانح ( بیشتر از یک اشتباه فردی)
الف) مدل Swiss Cheese – James Reason
در این مدل، تصور می‌شود هر لایه از دفاع در برابر سانحه مانند یک لایه پنیر سوئیسی است که سوراخ‌هایی دارد. اگر این سوراخ‌ها در یک خط قرار بگیرند، سانحه رخ می‌دهد.
• خلبان خسته (عامل انسانی)
• چک‌لیست ناقص (عامل نرم‌افزاری)
• دید کم (عامل محیطی)
• خرابی سیستم هشدار ارتفاع (عامل سخت‌افزاری)
نتیجه: سانحه به دلیل عبور خطا از همه‌ی لایه‌ها
ب) مدل SHELL – ICAO
در این مدل، تمام عناصر عملیات هوایی به‌صورت “ماژول‌هایی” در کنار انسان (Liveware) تعریف می‌شوند:
Software → SOP، چک‌لیست، قوانین
Hardware → سیستم‌ها، ابزارها
Environment → وضعیت هوا، شرایط باند، ترافیک
Liveware → خود خلبان و تعامل او با سایر انسان‌ها
*در تحلیل هر سانحه باید بررسی کنیم کدام ارتباطات بین این عناصر به درستی انجام نشده‌اند.
۳. تحلیل عمقی علل رایج سوانح هوایی
| علت | جزئیات تحلیلی | نمونه دقیق |
| Human Error | اشتباه در تشخیص وضعیت، اعمال نادرست کنترل، یا درگیری ذهنی با Automation | سانحه AF447 – ورود به استال در کروز |
| Mechanical Failure | نقص طراحی یا خرابی ناگهانی اجزا | United 232 – از کار افتادن سیستم هیدرولیک با از دست رفتن همه‌ی کنترل‌ها |
| Weather-related | microburst، باد قیچی، کاهش ناگهانی دید | سقوط Delta 191 – باد قیچی در فرود |
| ATC Error | دستور نادرست، عدم جداسازی ترافیکی | Tenerife – عدم وضوح در دستور برخاست |
| Organizational Failure | فشار بهره‌وری، محدودیت زمانی، عدم بازآموزی کافی | Colgan Air – خستگی خدمه و تصمیم‌گیری اشتباه ناشی از عدم آموزش CRM |
۴.مراحل بررسی سانحه
| مرحله | وظیفه | در آموزش چه یاد می‌گیریم؟ |
| Notification | اطلاع فوری به کشورها، ICAO، سازنده | زمان و مسیر گزارش مهم است – تأخیر در اطلاع، بازیابی داده را دشوار می‌کند |
| Fact-Finding | جمع‌آوری CVR، FDR، اطلاعات راداری، مدارک پزشکی | دانشجو یاد می‌گیرد چطور داده‌ها را بخواند و به‌جای قضاوت، “فهم” کند |
| Analysis | بازسازی اتفاق لحظه‌به‌لحظه | ترکیب داده، رفتار خلبان، تصمیم ATC، اطلاعات آب‌وهوایی |
| Conclusions | استخراج علل مستقیم و عمیق | فرق بین “خطا” و “منشأ خطا” آموزش داده می‌شود |
| Recommendations | تغییر در آموزش، طراحی، SOP | درس‌آموزی برای جلوگیری از تکرار – هدف نهایی بررسی سانحه |
ما به‌عنوان خلبان، مسئولیت داریم تا به‌جای تکرار اشتباهات گذشته، آن‌ها را مطالعه، تحلیل و درک کنیم.پرواز ایمن نه‌فقط به مهارت فنی، بلکه به بلوغ رفتاری، تحلیل تصمیم، و هوشیاری پیوسته نیاز دارد.در آموزشححرفه‌ای، «یادگیری از سانحه» کلیدی‌ترین ابزار پیشگیری است.